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Dados do Segurado Nome completo: * Sexo: Feminino Masculino * CPF: * Data de Nascimento: / / * E-mail: * Telefone(s): *  Dados do Principal Condutor Nome completo: * Sexo: Feminino Masculino * CPF: * Data de Nascimento: / / * CEP: (de pernoite do veículo) * Estado Civil: Solteiro Casado União Estável Separado/Divorciado Viúvo(a) * Profissão: * Número CNH (registro): Utilização do Veículo: Lazer Locomoção Diária Comercial Possui garagem? (deixe em branco o item que não se aplicar) Na Residência No Trabalho No Colégio/Faculdade Possui filhos ou residentes entre 18 e 24 anos? Sim Não Sexo: Masculino Feminino Dirigem: Sim Não Esta sendo considerado o principal condutor: A pessoa que utiliza o veículo no mínimo 85% do tempo A pessoa mais jovem que utiliza o veículo  Dados do Veículo Marca/Modelo/Motor ou Renavam: (ex: VW/Golf Generation / 1.6 Flex) * Ano Fabricação/Modelo: *  Zero KM? Sim Não * Combustível do Veículo: Gasolina Álcool Flex Diesel GNV Possui algum alarme: Não Alarme sonoro Chave codificada Outros Quantos KM o veículo circula por mês: Até 500 KM (até 16 KM por dia) Até 1200 KM (até 40 KM por dia) Acima de 1200 KM (KM livre)  Dados do Veículo Possui bônus? 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% Qual a Seguradora? Allianz Azul Bradesco Seguros Chubb Confiança HDI Itaú Seguros Liberty Mapfre Marítima Porto Seguro SulAmérica Tokio Marine Zurich Minas Brasil Outra Acionou o seguro por sinistro durante a última vigência? Sim Não Observações: